درس آموخته 10 : تصحیح مستندات پرونده بیمار پس از ترخیص از بخش
- هرگونه ثبت پروسیجر تاریخ، قبل یا بعد از تاریخ واقعی غیر قانونی و غیر اخلاقی است.
- پس از آنکه دستوری و یا ثبتی از سوی پزشک معالج امضا می شود، نباید مطلبی به آن اضافه شود.
گاهی اشکالات یا اشتباهاتی در مستند سازی روی داده و تغییر یا توضیحی لازم خواهد بود، در چنین شرایطی الزام است اقدامات اصلاحی مناسب اعمال شود.
- روش تصحیح خطا :
- دور موردی که اشتباه ثبت شده خط نازکی کشیده شود.
- اطلاعات صحیح در قسمت بالایی اطلاعات قبلی ثبت شود
- علت خطا توضیح داده شود (در حاشیه یا بالای فضای موجود) و تاریخ و ساعت تصحیح به همراه نام و امضای فرد تصحیح کننده ثبت شود.
- هرگز نباید موردی را که اشتباه ثبت شده پاک کرده یا با کشیدن مارکر، لاک غلط گیر و با نوشتن مورد صحیح بر روی آن تغییر داد.
- لازم است پس از اصلاح خطای مستندسازی، تعداد موارد اصلاح خطا به حروف توسط فرد مستند ساز ثبت و مهر و امضاء گردد
- مستندات از قلم افتاده: واقعی اتفاق می افتد که موردی با تاخیر (خارج از ترتیب) ثبت می شود یا موردی به عنوان مکمل مواردی که قبالً ثبت شده به مستندات اضافه شود.
- ثبت های جدید تحت عنوان "ثبت تاخیری" مشخص گردد.
- تاریخ و زمان جاری ثبت گردد
- رویداد و تاریخی که ثبت تاخیری در مورد آن نوشته می شود مشخص شده یا به آن ارجاع گردد
- محدوده زمانی برای ثبت تاخیری تعریف نشده با این حال در اسرع وقت موردی که ثبت آن به تاخیر افتاده، ثبت شود.
- روش اضافه کردن اطالعات:
تاریخ و زمان جاری مستند گردد
واژه "ضمیمه/ اضافه شده" ثبت و علت اضافه شدن اطلاعات با ارجاع به موردیکه این اطلاعات به آن اضافه می شود بیان گردد
در اسرع وقت موردی که باید به نوشته های اولیه اضافه شود، ثبت گردد.
تبصره بسیار مهم : تمام موارد گفته شده فوق در بیماران بستری قابل انجام است و زمانی که پرونده از بخش خارج شد ( ترخیص بیمار ) موارد فوق باید با اجازه از مسئول فنی بیمارستان ( رئیس مرکز ) و با ارائه دلایل مستدل برای انجام این کار صورت گیرد و انجام هرگونه اقدام بر خلاف اصول گفته شده فوق ممنوع بود و از نظر اخلاقی و قانونی پیگرد دارد
مراقبت از بیمار دارای تراکئوستومی
همکاران محترم توجه داشته باشند که ممکن است به دلایل مختلف تراکئوستومی بیماری دچار مشکل شود و نیاز به تعویض و یا خارج کردن داشته باشد این موارد مانند
- بسته شدن لوله تراکئوستومی بر اثر ترشحات
- پارگی کاف لوله
- خارج شدن لوله از محل اصلی و ......
در صورتی که نیاز باشد بیمار دارای تراکئوستومی ار طریق دهان و یا بینی اینتوبه گردد حتما اول باید لوله تراکئستومی خارج و سپس لوله تراشه تعبیه گردد
